Дисплазия шейки матки: предрак или нет?

Специально для проекта GoTreatCancer врач акушер-гинеколог Ирина Козловская, имеющая 15-летний опыт работы в оперативной гинекологии, разбирает одну из ключевых тем женского здоровья — дисплазию шейки матки. Она объясняет, откуда берётся это состояние, какие степени изменений выделяют, что означает термин carcinoma in situ и как своевременно принять меры, чтобы предотвратить развитие рака.

Дисплазия шейки матки — это изменения в клетках шейки матки, когда они начинают делиться неправильно и теряют свою нормальную структуру. Такие изменения ещё не рак, но могут со временем привести к его развитию.

Важно понимать, что дисплазия — это обратимое состояние. При правильном наблюдении и лечении клетки могут восстановиться, и риск перехода в рак значительно снижается.

В подавляющем большинстве случаев дисплазия никак себя не проявляет и выявляется случайно при плановом профосмотре — по результатам мазка на онкоцитологию. Настороженное поведение медработников может испугать, потому что зачастую звучит «дисплазия = предрак» шейки матки. Но всё не так однозначно.

Достоверно известно, что дисплазия шейки матки находится в прямой связи с ВПЧ-инфекцией. Именно ВПЧ атакует делящиеся клетки эпителия шейки матки, которые под его воздействием меняют свою структуру и дальнейший сценарий деления. 

При этом особой интересной для ВПЧ является зона естественной метаплазии (не путать с дисплазией) — стык двух видов эпителия шейки матки: цилиндрического (внутренней выстилки канала шейки матки) и плоского (поверхность влагалищной порции шейки матки).

От того, насколько выражены изменения в поражённых ВПЧ клетках, зависит степень выраженности дисплазии. При этом для развития изменений нужно время — чаще всего это 3–5 лет персистенции вируса (однако высокоонкогенным штаммам может быть достаточно 6 месяцев).

Степени дисплазии

Для определения степени дисплазии шейки матки используются разные классификации.

МКБ-10 и гистологическая классификация R. M. Richart (1968) выделяют:

• Лёгкую дисплазию (CIN I) — поражение соответствует 1/3 толщины эпителиального слоя.

• Умеренную дисплазию (CIN II) — поражается до 1/2 толщины эпителиального слоя.

• Тяжёлую (выраженную) дисплазию (CIN III) — поражается от 2/3 до всего эпителиального слоя; соответствует преинвазивному раку шейки матки.

Международная гистологическая классификация ВОЗ 2014 г. предполагает 2 вида дисплазий по вероятности развития тяжёлых поражений и инвазивного рака:

• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) — лёгкая степень поражения; соответствует признакам вирусного поражения эпителия шейки матки вплоть до лёгкой дисплазии и CIN I.

• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) — высокая степень поражения; соответствует умеренной и тяжёлой степени поражения эпителия шейки матки от CIN II–III вплоть до преинвазивного рака.

Бытовавшие ранее представления о «ступенчатости» развития дисплазий не нашли 100% подтверждения в клинической практике: ВПЧ-инфицирование вирусами высокого канцерогенного риска (16 и 18 типы) может проявляться сразу же картиной умеренной и тяжёлой дисплазии шейки матки (HSIL) с достаточно быстрой прогрессией в преинвазивный и инвазивный рак. Тогда как лёгкая дисплазия может длительно наблюдаться и самостоятельно регрессировать на фоне элиминации ВПЧ у 30% пациентов.

Изменения эпителия, характерные для лёгкой дисплазии (LSIL, CIN I), могут определяться в онкоцитологии при отсутствии ВПЧ:

• на фоне воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки;

• на фоне гормональных изменений (в менопаузе, при лактационной аменорее).

Что делать при обнаружении дисплазии в онкоцитологии?

• Тестирование на ВПЧ (если дисплазия обнаружена при выполнении ПАП-теста, у большинства лабораторий есть услуга дополнительного тестирования этой же пробы на ВПЧ без необходимости повторной сдачи анализа).

• Тестирование на ИППП (для исключения воспалительного происхождения изменений в цитологии, особенно если ВПЧ не обнаружен).

• Расширенная кольпоскопия — для определения распространённости поражения по площади шейки матки и очагов для потенциальной биопсии шейки матки, решения вопроса о вероятности поражения канала шейки матки и необходимости его дообследования (выскабливания).

• Тестирование на маркеры пролиферации (p16 и Ki-67) — с целью уточнения активности процесса и потенциально онкогенного сценария развития ситуации.

• При тяжёлой дисплазии или выраженном поражении по результатам кольпоскопии — готовиться к удалению очагов поражения (петлевая эксцизия или конизация шейки матки).

• Рассмотреть вакцинацию от ВПЧ (в том числе в процессе хирургического лечения, если оно понадобится) как вариант повышения иммунокомпетентности организма в отношении особенно онкогенных штаммов.

Чего НЕ делать при обнаружении дисплазии в онкоцитологии?

• Не пересдавать онкоцитологию ранее, чем через 3 месяца: независимо от места выполнения анализа результат с высокой вероятностью может быть ложно-отрицательный (феномен Косса).

• Не «прижигать» очаги любой дисплазии (лазер, коагуляция, жидкий азот и пр.) без гистологического исследования: можно «запаять» зону дисплазии под изменённой тканью и затруднить выявление прогресса дисплазии при её дальнейшем развитии.

• Не «лечить» дисплазию медикаментозно: возможно наблюдение за лёгкой дисплазией (LSIL, CIN I) до 24 месяцев с контролем онкоцитологии каждые 6 месяцев, ВПЧ — каждые 12 месяцев, с учётом того, что в 30% случаев она поддаётся обратному развитию.

Может ли дисплазия повториться?

• Да, после хирургического лечения вероятность рецидива составляет 5–15%, чаще всего — в первые 2 года.

• Да, в случае инфицирования ВПЧ (особенно новыми штаммами).

• Да, если при хирургическом лечении очаг дисплазии удалён неполностью (важно оценить «края» удалённого материала при гистологическом исследовании — поэтому так важно удалить, а не «прижечь»).

Иногда требуются до 2–3 повторных процедур удаления очага (петлевая эксцизия, конизация) для достижения полного излечения. Удаление шейки матки не повышает вероятность излечения, но повышает риски осложнений и резко отрицательно влияет на репродуктивные исходы в молодом возрасте.

Так что там с «предраком»?

Крайняя степень тяжёлой дисплазии (CIN III, HSIL) при полном перерождении клеток эпителия шейки матки, не выходящем за пределы базальной пластинки, считается неинвазивным раком шейки матки — carcinoma in situ (CIS). Часто обнаруживается в гистологическом препарате при выполнении конизации или эксцизии шейки при хирургическом лечении дисплазии разных степеней тяжести.

Если гистологическое исследование подтверждает полное удаление (в тексте заключения звучит фраза «края эксцизии чистые»), активных действий не требуется, кроме тщательного наблюдения до 5 лет.

При неадекватном лечении (затягивание сроков, медикаментозные попытки, оставление очагов, «прижигание», а не удаление очагов) процесс может прогрессировать до инвазивного рака шейки матки с поражением смежных органов и метастазированием.